Umarul

UMARUL

1. Afectiuni frecvente
 
2. Afectiuni cronice
 
3. Interventii chirurgicale
 
Articulatia umarului este formata din 3 oase: humerus (osul bratului), clavicula si  omoplatul (scapula) care sunt interconectate prin ligamente tendoane si muschi. Este o articulatie foarte complexa si in acelasi timp cea mai mobila articulatie din corp, permitand o gama larga de miscari.

Capul humeral este in forma de minge care se potriveste partial intr-o cavitate denumita glena. Cavitatea glenoida este mult mai mica in raport cu capul humerusului, aceast fapt permite mobilitatea deosebita ce o regasim la acest nivel. Stabilitatea este obtinuta prin conectarea ligamentelor si a  bureletului glenoidian, un tip special de cartilaj care mareste aria suprafetei articulare si creaza o stabilitate mai buna in articulatie.

Humerusul ramane aproape de cavitatea glenoidala multumita capsulei articulare si multumita actiunii stabilizatoare a muschilor puternici a coafei rotatoare care o inconjoara. Deasupra capului humeral este o proeminenta osoasa ce finalizeaza spina omoplatului, denumita acromion. Sub acromion se insera muschilor care formeaza coafa rotatorilor (coiful rotatorilor). In acest spatiu tendoanele umarului trec unul peste celalalt in timpul miscarii umarului.

Eficienta acestor miscari este obtinuta datorita prezentei burselor (saculeti umpluti cu lichid, localizati la nivelul articulatiilor). Bursa subcromiana este cea mai mare din aceasta regiune. Pe langa faptul ca asigura stabilitate, bursele, faciliteaza ridicarea si rotirea bratului. Cele 2 tendoane ale bicepsului si pectoralul mare se insera langa capul humeral. Acest intreg complex este acoperit de muschiul deltoid.

 

1. Afectiuni frecvente

 

Dislocarea claviculei / articulatiei acromio – claviculare

Aceasta leziune consta in ruptura completa sau incompleta de ligament acromio-clavicular care tine unite acromionul si clavicula. Consecinta este o dislocare in sus, asociata cu durere si imposibilitatea de a misca umarul.

De obiecei leziunile acestei articulatii sunt directe (o cadere directa, ciclism, fotbal, un contact traumatic) cu fata in jos.
Simptomalogia este caracterizata prin durere locala  si deformare a profilului acromio-clavicular. Conditiile clinice sunt oricum variabile, in functie de caracteristicile leziunii.

Examenul radiologic furnizeaza informatii specifice pentru articulatia acromio-claviculara. Examinarea ecografica poate de asemenea reliefa leziuni ale ligamentelor si furmizeaza informatii cu privire la nivelul de dislocare. RMN-ul este sugerat in cazul altor suspiciuni de leziuni, cum ar fi cele ale coafei rotatorii.

Tratamentul este de obicei conservator si consta in imobilizarea articulatiei pentru cel putin 20 de zile. Aceasta solutie ingaduie structurilor lezionate sa se vindece in cea mai buna pozitie, chiar daca este necesara o perioada de reabilitare dupa inlaturarea bandajului pentru a reface miscarea si de a redobandi  puterea, elemente care inevitabil sunt compromise de trauma in sine si de asemenea si de imobilizarea prelungita.

Daca leziunea a fost complexa, recurgerea la chirurgie este obligatorie pentru a mentine cele 2 capete articulare unul de langa altul.

 

Dislocari ale umarului – articulatia scapulo – humerala

Umarul este cea mai mobila articulatie a corpului. Pretul platit pentru aceasta mobilitate extraordinara este stabilitatea.

Astfel umarul este cea mai mobila si in acelasi timp instabila articulatie din corpul uman ceea ce o face de foarte multe ori obiectul unei dislocari.

Cand una dintre structurile care stabilizeaza umarul este deterioarata dupa o trauma sau este mai slabita datorita unei configuratii personale asociate geneticii, unele miscari are membrului superior provoaca o alunecare anormala si inconsecventa a capului humeral, care provoaca durere si un sentiment de instabilitate, care atinge cel mai mare nivel, in cazurile de dislocare a umarului. In acest apare impotenta funtionala care este imediata si insotita de durerea intensa.

Reducerea dislocarii (repozitionarea capului humeral in cavitatea glenoida), este posibila prin manevre specifice care nu sunt usor de efectuat. Pentru confirmarea diagnosticului, medicul va sugera un CT sau RMN, pentru a stabili care este abordarea terapeutica adecvata cazului tau. Articulatia va fi imobilizata cu un bandaj/orteza pentru aproape 3 saptamani dupa care urmaza perioada de reabilitare.

Reabilitarea in sine joaca un rol important, deoarece folosirea membrului superior are nevoie de o articulatie libera si nedureroasa si pentru ca cea mai comuna problema care apare dupa un episod de dislocare este o instabilitate permanenta care mai devreme sau mai tarziu recidiveaza. Initial umarul va fi rigid si dureros cu musculatura hipertrofica, care de obicei provoaca neplaceri sau ingrijorare/teama pacientului.

Datoria noastra este sa personalizam programul kinetoterapeutic pentru a atinge echilibrul delicat care sa permita o gama larga de miscari de amplitudine normala cu cea mai mare stabilitate posibila.

 

Fractura de clavicula

Fracturile claviculare sunt printre cele mai comune cauze de leziuni osoase. Fractura este localizata cel mai frecvent la trecerea dintre treimea mediala si cea laterala (80%), acesta fiind cel mai vulnerabil punct. Cand fractura este completa, fragmentul medial se deplaseaza ascendent ca urmare a actiunii  muschiului sternocleidomastoidian (SCM), iar fragmentul lateral se deplaseaza descendent datorita greutatii bratului si a actiunii deltoidului. Mecanismul traumatic apare in special datorita caderilor pe brat in extensie (cadere de pe cal, motocicleta sau bicicleta)

Durerea in locul fracturat poate fi suficient de intensa incat sa faca miscarea bratului imposibila. Zona este umflata si deformata la nivelul marginilor fracturilor, modificand profilul normal al umarului. Leziunea dignosticata cu ajutorul radiografiei, dar cateodata ecografia de tesut muscular este suficienta. Este important in schimb, sa se faca un CT in cazul facturilor mai greu de diagnosticat, in timp ce un RMN va fi sugerat cand sunt suspiciuni de leziune ale coafei rotatorilor.

Refacerea fracturii depinde de conditiile de aliniere a fragmentelor osoase. Acesta necesita ca umarul sa fie tinut inapoi prin bandaj functional “8”, ce este necesar, chiar daca deranjeaza.
Clavicula se vindeca in 3 saptamani in mod obisnuit, dar daca fractura este mai complexa, imobilizarea va fi prelungita. Cand se inlatura bandajul, sub piele se observa un calus osos, ca si cum ar fi o treapta

Kinetoterapia este extrem de importanta: cand bandajul este inlaturat. Este necesar sa se inceapa sedintele de hidrokinetoterapie si in sala de kinetoterapie ca recuperarea amplitudinii de miscare a umarului sa fie posibila in cel mai scurt timp. Alte obiective importante in recuperare sunt  refacerea fortei muschilor si a controlului neuromotor al umarului.

 

Fractura proximala de humerus

Aceste fracturi de obicei apar de obicei la nivelul colului chirurgical al humerusului. La persoanele de peste 50 de ani o simpla cadere poate cauza acest tip de fractura. La tineri fracturarea humerusului survine in urma unui traumatism mai violent: cadere dintr-un punct inalt, accidente de masina sau traume sportive. Simptomele sunt caracterizate prin durere intensa care depaseste zona ranii si imediat impotenta functionala.

Durerea se inrautateste chiar si dupa miscari minore ale umarului. Radiografiile sunt de obicei suficiente pentru disgnosticare. Cand fractura este mica, tratamentul este conservator asociat cu imobilizarea membrului printr-un bandaj compresiv pentru 20-25 zile si un ciclu de kinetoterapie: se efectueaza mobilizare si exercitii de  pendulare controlata pentru cresterea amplitudinii de miscare, iar pentru forta musculara de adauga exercitii de proprioceptie.

 

Leziunea slap

Termenul de leziune SLAP reprezinta de cele mai multe ori o leziune antero-superioara a labrumului glenoidian asociata cu detasarea tendonului capului lung al bicepsului. Aceasta leziune apare dupa o miscare violenta a sporturilor de aruncare sau cadere pe umar. Aparitia simptomelor este foarte rar datorata unei traume definite. In mod obisnuit istoricul medical se refera la diferite episoade traumatice in timpul activitatilor ce se desfasoara „deasupra capului”. Foarte des vei fi capabil sa reproduci miscarea de dislocare voluntara si de obicei are loc intr-o pozitie de aruncare.

Vei simti probabil durere cand te odihnesti si aceasta tinde sa se inrautateasca cand executi miscari peste cap. Durerea este este insotita de o senzatie de laxitate ligamentara si zgomote articulare.

In cazurile usoare, operatia poate fi evitata prin evitarea totala a sportului sau a miscarilor „peste cap” care au tentinta sa inrautateasca leziunea.

Kinetoterapia are ca scop tonifierea muschilor intra-rotatori, recuperand in cel mai scurt timp posibil amplitudinea completa de miscare fara sa se forteze extra-rotatia. Intinderea capsulei si a coafei posterioare pot atenua simptomele.

 

Ruptura coafei rotatorilor

Rupturile de coafa rotatorilor pot fi partiale sau complete si sunt foarte frecvente. In 90% din cazuri, aceste leziuni sunt degenerative, doar 10% din ele deriva dintr-o trauma.  Rupturile degenerative sunt evolutia naturala a tendinopatiei cronice  a coafei si a conflictului extern subacromial (sindromul de impingement).

Rupturile traumatice sunt asociate pacientilor tineri, persoane pasionate de sport ce se accidenteaza in timp ce desfasoatra activitati atletice, sau sunt consecintele unei caderi pe umar in caz de accidentare, fiind de obicei asociate cu dizlocari anterioare ale articulatiei scapulo-humerale sau cu fracturii ale humerusului.

Tratamentul este de obicei conservator cand lucram cu rupturi partiale, cu verificari continue care permit ca autonomia pacientului sa se pastreze pentru o independenta in viata de zi cu zi.
               
Leziunile /rupturile complete, au in schimb un prognostic ceva mai dificil si interventia chirurgicala in cele mai multe din cazuri este singura solutie, aceasta se aplica si pentru rupturile partiale care nu raspund tratamentului conventional dupa cateva luni.


 

Ruptura de biceps

Ruptura capului lung al bicepsului de multe ori implica portiunea proximala (zona de insertie pe omoplat).

Este mai comuna la persoanele peste 40 de ani care sufera de o durerea cronica cauzata de un sindrom de impingement.

Acesta duce la o suferinta cronica a tendonului in cazul suprasarcinii si la o degenerare a acestuia. Ruptura se produce de cele mai multe ori dupa un efort intens si este asociata oamenilor in varsta cu o suferinta pe coafa rotatorilor.

Durerea este brusca, localizata si violenta, in general e insotita de un zgomot similar ca al unei rupturi elastice, si aparitia unei protuberante anterioare.

Diagnosticul este stabilit clinic. Radiografia poate fi de ajutor pacientilor care sufera de o durere cronica a umarului care se datoreaza unei leziuni a coafei rotatorilor. Tratamentul folosit de obicei cand ne confruntam cu astel de leziuni este conservator si trece prin toate cele 5 faze ale reabilitarii. O deformare estetica tinde sa ramana dupa ruptura, dar indoirea completa a cotului si recuperarea fortei este in orice caz realizabila.

 
^^ inapoi sus ^^
 

2. Afectiuni cronice

 

Conflict subacromial – simdromul de impingement

De fiecare data cand membrul superior este ridicat deasupra capului, care loc o ingustare a spatiului dintre capul humerusului si acromion. In acest spatiu subacromial, sunt situate tendoanele coafei rotatorilor care sunt protejate de bursa subacromiana. Sporturile de performanta, sau activitatile care necesita miscari repetitive peste cap, dezechilibru muschilor coafei rotatori, sau caracterul neregulat al acromionului pot cauza o interactiune marita in interiorul acestui spatiu. Aceste miscari creaza un conflict intre structurile moi (bursa subacromiana) si acromion si pot duce la formarea de depozite de calciu pe partea inferioara a spatiului subacromial. Durerea apare de obicei in timpul noptii. Datorita durerii incepem sa evitam folosirea bratului, iar acest lucru cauzeaza aparitia aderentelor intra-articulare si agraveaza conditiei medicale.

Un diagnostic corect si rapid urmat de o incepere precoce a kinetoterapiei este cheia in acest tip de afectiune pentru oprirea cercului vicios mentionat mai sus. O abordare timpurie a afectiunii face ca nevoia prelungita de medicamente anti-inflamatorii sa scada si previne de asemenea aparitia efectelor secundare cauzate de adoptarea de porsturi antalgice. In cazul in care investigariile demonstreaza prezenta unor modificari anatomice relevante, cum ar fi ruperea aproape completa a unuia sau mai multor tendoane din coafa rotatorilor sau aparitia unor calcifieri importante, poate fi necesara o interventie chirugicala urmata de kinetoterapie.

 

Instabilitatea umarului

Cand vorbim de instabilitatea umarului, trebuiesc luate in considerare toate patologiile traumatice ce pot surveni la acest nivel cum ar fi dislocatiile, luxatiile, subluxatiile si laxitatea articulara patologica. Au fost propuse diferite clasificari, dar ne vom referi la instabilitatea ce implica pacienti cu semne de laxitatea articulara patologica congenitala, asociata cu instabilitate la nivelul umarului.

Instabilitatea poate afecta de asemenea sportivii ce folosesc amplitudinea maxima de miscare la nivelul acestei articulatii cum ar fi: gimnastii,  jucatori de volei, halterofilii sau inotatorii.

Efectul traumatic este produs prin miscari repetitive deasupra capului care, datorita slabirii articulatiilor, provoaca anomalii mecanice simultane asupra structurii nervoase si tesuturilor moi periarticulare (microtraume repetate) care cauzeaza durere. 

Daca te regasesti in descrierea de mai sus, inseamna ca cel mai probabil ai inceput sa simti durere la/in umar sau ca suferi de tulburari senzitive (parestezii) ca ”bratul mort” sau amortirea bratului superior cand executi activitati zilnice sau sportive. Se poate sa te fi confruntat cu diferite ocazii o dizlocare sau o subdizlocare fara traume semnificative.

Tratamentul conservator consta in incercarea de gestionare a acestei situatii medicale complexe. Aceasta munca este in mare parte finalizata prin imbunatatirea biomecanicii articulatiei prin tonifierea muschilor ce stabilizeaza articulatia.


In particular, in sporturile ce au miscari cu bratele mult ridicate este necesar sa se consolideze toti muschii coafei rotatorilor, din moment ce sunt implicati in controlul miscarile fine si stabilizarea capului humeral. Recuperarea controlului neuromuscular este esentiala, deoarece deficitul in coordonare este tipic. Exercitiile de coordonare pot fi o alternativa in reabilitarea pe teren, unde pacientii vor fi supusi unor activitati dinamice si mai specifice.

Daca dupa cel putin 6 luni de terapie conservatoare nu se vad rezultate calitative este posibil sa fie necesara o interventie chirurgicala si continuarea kinetoterapiei postoperator.

 

Capsulita adeziva – umar inghetat

Capsulita adeziva sau umarul inghetat este o afectiune cauzata de o inflamatie specifica a capsulei articulalare a umarului. Poate fi idiopatica (fara o cauza cunoscuta) sau se poate datora unor traumatisme ale articulatiei sau interventiilor chirurgicale realizate la acest nivel, in mod special daca sunt tratate cu imobilizare extinsa. Este caracterizata prin pierderea progresiva a amplitudinii de miscare datorata pierderii flexibilitatii capsulei articulare.

Leziunea este caracteristica femeilor cu varsta intre 40-60 de ani si pacientilor cu semne clinice de depresie. Motric, dificultatile sunt in special intalnite la nivel de rotatie atat interna cat si externa. Se recomanda un examen radiologic de catre medicul specialist pentru a se identifica prezenta calcifierilor sau a altor patologii.

Procesul de recuperare este de obicei destul de lent si in anumite cazuri poate dura mai mult de 2 ani. Noi va putem ajuta sa recastigati cat se poate de repede amplitudinea de miscare prinexercitii terapeutice specifice, hidrokinetoterapie, si fizioterapie active prin electroterapie wireless sau TECAR WINBACK. Doctorul poate recomanda gestionarea problemei chiar si medicamentos.

Daca dupa 12 luni de reabilitare nu sunt inregistrate succese, poate fi sugerata mobilizarea sub anestezie sau artroliza (interventie chirurgicala ce vizeaza redarea mobilitatii unei articulatii,  prin taierea ligamentelor si a capsulei care inconjoara articulatia).

 
^^ inapoi sus ^^
 

3. Interventii chirurgicale

 

Fractura proximala de humerus

Fractura proximala de humerus apare in mare parte (80% din cazuri) la femeile suferind de osteoporoza.

Tipul de tratament sugerat in majoritatea cazurilor este chirurgical si consta in stabilizarea fragmentelor cu fire Kirshner sau tije Rush. Cand  se doreste osteosinteza, cu suruburi si discuri, sau, la pacientii de peste 40 de ani sau in cazul fracturilor in 4 parti chiar cu o protezare.

Indiferent de tipul de interventie chirurgicala suferit,este indispensabila mobilizarea imediata a membrului pentru a putea preveni rigiditatea post traumatica. Mobilizarea pasiva incepe cat se poate de curand, intr-o zona nedureroasa. Vom mentine intotdeuna un contact cu chirurgul pentru a stabili impreuna timpul si modalitatea de recuperare a articulatiei.

Probabil vei efectua frecvent radiografii de verificare pentru a verifica mentinerea si stabilitatea fracturii. Un scan RMN poate fi necesar sa se verifice integritatea capului humeral care poate avansa la o necroza in aceste cazuri. Incepand cu a treia saptamana de la interventie incepem exercitiile active cu amplitudine redusa, ne intereseaza sa restabilim un echilibru la nivelul omoplatului si din acest motiv vom efectua miscari de elevare la nivelul omoplatului, acordand o atentie deosebita miscarilor de rotatie. Vor fi prescrise exercitii pendulare impreuna cu exectitii pentru activarea stabilitatii omoplatului si tratament manual pentru centura scapulo-humerala.

Recuperarea in apa (hidrokinetoterapia) este de asemeni extrem de importanta, din moment ce ajuta la relaxarea muschilor. Din saptamana a 6 post-operatorie programul  kinetoterapeutic va avea ca scop cresterea si mai mare a mobilitatii. Introducerea exercitiilor active in protocol pentru coafa rotatorie va fi cu acordul chirurgului in scopul de a evita desfacerea fracturii, care este posibila in primele luni de la operatie.

Perioada de tratament necesita aproximativ 3-4 luni de terapie pentru a se recupera intraga amplitudine de miscare si pentru o functionalitate completa.

 

Refacerea coafei rotatorilor

Repararea chirurgicala a leziunii poate fi executata atat prin operatie clasica sau artroscopie. In acest caz, prejudiciul adus tesutului periarticular este semnificativ si recuperarea este mai putin dificila. Tinta chirurgului este de a re-stabiliza si de a corecta zonele de insertie a tendoanelor.

Cand leziunea este veche, retractia si degenerarea fibrelor tendinoase pot impiedica chirurgul sa efectueze o reinsertie anatomica. In acest caz specialistuii vor urmari sa reuneasca marginile leziunii. Cu cat se reuseste mai mult o sutura corecta cu atat sansele de reusita sunt maia mari. Pentru aceasta se poate realiza chiar si o sutura dubla pentru o intarire si mai semnificativa a insertiilor.

Colaborarea cu medicul chirurg in timpul procesului recuperator este extrem de importanta. Acesta ne va furniza informatii despre caracteristicile tesutului, gradul de tensiune aplicat suturilor si a particularitatilor interventiei chirurgicale.


Programul de recuperare trebuie sa fie structurat corect si monitorizat. Pe tot parcursul kinetoterapiei tinem cont de doua aspecte importante: trebuie sa respectam timpul biologic de recuperare a suturii si trebuie sa asiguram un stimul precoce pentru recuperare amplitudinii totale de miscare.

 

Ruptura de labrum superior (slap)

Tratamentul chirurgical consta in repozitionarea labrumului glenoidal, prin ancorarea partii detasate a ligamantelor glenoidale si daca e nevoie, sutura capului lung al bicepsului brahial. Aceasta poate fi asociata sau nu cu o interventie pe coafa rotatorilor.

Operatia chirurgicala poate fi executata prin artroscopie sau operatie clasica. Dupa interventie e recomandata folosirea unei orteze ce va tine bratul intr-o usoara abductie (usor indepartat de trunchi) si o miscare neutra de rotatie pentru 3-4 saptamani. Intre saptamana trei si sase post-eperatorie ar trebui sa fie posibila, o recuparare graduala a mobilitatii pasive la toate nivelele.

Din acest moment kinetoterapia va avea ca scop cresterea amplitudinii de miscare pentru a atinge maximul functional in 10-12 saptamani de la operatie. Incepand cu saptamana 3 se incepe antrenamentul izometric intr-o pozitie de comfort, acordam atentie deosebita exercitiilor care stimuleaza capul lung al bicepsilor.

Cu toate acestea, mobilitatea activa este mentinuta sub 90 grade pana in saptamana 6 postoperatorie. In cazul sportivilor, programul de recuperare va fi mai intensiv si mai accelerat, dorindu-se recuperarea completa a miscarilor intre 6-8 saptamanai dupa operatie (daca umarul nu este imobilizat imediat, cel mai probabil riscati un umar inghetat cu un deficit semnificativ pe extra-rotatie).

 
^^ inapoi sus ^^